各镇人民政府（街道办事处）、区级各部门（单位）：

《新天地棋牌彭山区开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作实施方案》经区政府同意，现印发你们，请认真组织实施。

新天地棋牌彭山区人民政府办公室

2022年3月14日

新天地棋牌彭山区开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作实施方案

2021年8月，国家医疗保障局待遇保障司将新天地棋牌确定为“两病”门诊用药保障专项行动示范城市。为认真贯彻国、省、市医疗保障和开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市的工作要求，制定本工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平总书记新天地棋牌“常见病、慢性病有地方看、看得起”的重要指示精神，促进“健康中国”战略在眉山实施，坚持系统集成原则，落实“两病”认定、健康教育、待遇保障、用药保障等医防融合相关举措，切实减轻患者门诊用药负担，提高“两病”患者规范健康管理率，实现“两升两降”（提升治疗率和血压血糖控制率，降低早死率和致残率）目标，不断增进人民群众健康福祉。

二、工作目标

紧扣“医保作引擎、认定不出乡（镇）、用药有保障、医护要上门”创建主线，坚持城乡居民“两病”应认尽认、用药保障应享尽享、签约服务应管尽管，构建定点服务、定团队管理、定量用药的精准服务体系；“两病”患者对“两病”危害性和政策知晓率达100%，家庭医生签约管理率达85%以上，基层“两病”规范化管理率达85%以上，“两病”签约患者满意率达95%以上，首诊主诊断的“两病”患者住院率下降5%以上，实现“两病”示范城市创建“百姓得实惠，医院获发展，保障可持续”目标。

三、主要内容

（一）加强宣传教育培训力度

1.加强健康教育培训。区卫生健康局、区社会治安综合治理中心定期对网格员开展“两病”健康教育培训和“两病”危害及相关政策学习，提高网格员对“两病”了解。区卫生健康局加强医务人员特别是家庭医生业务能力教育培训力度，提高医务人员预防、救治能力；督促基层医疗机构设置“两病”患者意见箱或咨询电话，强化首诊医生责任意识，利用医生看病问诊“两病”的契机，积极对患者开展健康教育，指导患者养成良好生活习惯，带动“两病”患者开展自我管理，提高患者依从性，并引导“两病”患者纳入签约管理。〔完成时限：长期。责任单位：区医疗保障局，区卫生健康局、区社会治安综合治理中心。逗号前为牵头单位，下同〕

2.强化“两病”宣传教育。区医疗保障部门和卫生健康部门要组织力量总结“两病”危害、预防及救治小知识，印制宣传海报、宣传手册，制作宣传小视频，指导医疗机构对群众宣传“两病”危害及政策，督促基层医疗机构开展常态化宣传。各机关企事业单位要充分运用各类媒体、党务政务公开栏，结合“我为群众办实事”活动，加强对本单位职工“两病”门诊用药保障政策宣传，特别是加强对参保患者的宣传引导。镇（街道）、村（社区）利用党群集中活动日、院坝会、村村响和党务政务公开栏等多种形式，定期开展“两病”宣传教育。医保经办机构要印发宣传资料，并制作宣传视频在政务服务大厅开展宣传。定点医药机构要在显著位置公示“两病”相关医疗服务项目价格、集中采购药品等情况，让参保患者知晓政策。“两病”宣传要全面铺开、多点开花，整体向前推进，不断提高我区群众对“两病”危害性及政策知晓度，营造积极向上的“两病”门诊用药保障专项行动示范城市氛围。〔完成时限：长期。责任单位：区医疗保障局，区卫生健康局，各镇（街道）〕

（二）持续开展“两病”扩面清零行动

1.巩固“两病”认定清零行动成果，医疗保障部门与卫生健康部门定期交互信息核对，确保卫生健康部门规范化管理的“两病”患者全部纳入“两病”门诊用药保障范围。〔责任单位：区医疗保障局、区卫生健康局〕

2.开展高危人群筛查与干预，早期发现诊治“两病”患者，及时纳入签约管理。〔完成时限：长期。责任单位：区卫生健康局〕

（三）做实“两病”待遇提升行动

1.完善“两病”门诊用药待遇政策。根据“两病”门诊用药保障医保基金支付情况，提高“两病”基础服务包、个性化服务包的医保支付额度，探索“两病”患者基础服务包和个性化服务包按人头付费的支付方式。纳入“两病”门诊用药保障的城乡居民，在二级及以下定点基层医疗卫生机构门诊产生的政策范围内降血压、降血糖的药品费用，统筹基金支付比例调整为70%，并不设起付线；I级高血压患者最高支付限额调整为300元/人/年。按Ⅰ类门诊特殊疾病管理的Ⅱ级及以上高血压患者每人每年支付最高限额由800元提高到1200元，糖尿病患者每人每年最高支付限额由1200元提高到1600元。〔完成时限：2022年3月底。责任单位：区医疗保障局〕

2.无缝衔接“两病”患者待遇相关政策。梳理“两病”门诊用药保障与普通门诊统筹、门诊特殊疾病等政策的归口衔接。已纳入门诊特殊疾病范围的原“两病”患者，待遇享受就高不就低，不重复享受。“两病”门诊用药保障费用不纳入医疗机构的药占比和费用考核范围。〔完成时限：2022年3月底。责任单位：区医疗保障局，区卫生健康局〕

（四）优化提升“两病”管理服务行动

1.优化“两病”认定备案流程。按照《新天地棋牌优化“两病”和门诊特殊疾病认定备案权限的通知》（眉市医保办发〔2021〕21号）规定，坚持“两病”认定标准不变，将原来医疗机构认定和医保经办机构备案合并，由符合资质的医疗机构对符合“两病”认定条件的参保患者实行“一站式”办理，即时认定备案。持续服药的参保患者持近两年有资质的定点医疗机构出具的住院病历、病情诊断证明或用药处方，可在我市符合认定备案资质的定点医疗机构或医保经办机构备案享受“两病”政策。坚持基层医疗机构医生看病问诊“两病”制度，将血压、血糖首诊监测对象的年龄由原来35岁以上调整为20岁以上，经诊断符合“两病”诊疗标准的参保患者立即纳入“两病”管理。〔完成时限：长期。责任单位：区医疗保障局，各公立医疗机构〕

2.建立“1+N”“两病”管理服务体系。（1）由区人民医院牵头，观音街道彭溪社区卫生服务中心、观音街道社区卫生服务中心、谢家街道卫生服务中心、公义镇卫生院、村卫生室（站）配合构建“1+N”“两病”管理服务体系。（2）由区中医医院牵头，凤鸣社区卫生服务中心、凤鸣街道余店社区卫生服务中心、江口街道社区卫生服务中心、黄丰镇卫生院、村卫生室（站）配合构建“1+N”“两病”管理服务体系。（3）区人民医院、区中医医院，主要负责指导镇卫生院（社区卫生服务中心）开展“两病”认定、建立健康档案、临床用药和家庭医生团队组建。（4）接收“两病”危急重症患者转诊转院等。镇卫生院（社区卫生服务中心）主要负责“两病”认定、开展家庭医生团队服务、用药处方开具、用药效果掌握和乡村医生培训等工作。村卫生室（站）主要负责“两病”患者用药效果监测、健康随访、用药指导和送药服务等工作。〔完成时限：长期。责任单位：区卫生健康局〕

3.做实家庭医生签约服务。按照应签尽签原则，将“两病”患者纳入家庭医生团队签约管理。实行“1+4”（1名区域中心医院专科医生+1名乡镇全科医生+2名护士+1名村医）的家庭医生团队签约管理服务，常态化开展健康档案管理、慢病随访、健康教育、送药上门及临床医疗等服务，保障群众签而有约。对纳入Ⅰ类门特的“两病”患者，定期检查有关器官功能指标，保障患者生命安全。〔完成时限：长期。责任单位：区卫生健康局〕

4.抓实“两病”门诊用药保障和配送。实施集中带量采购，由辖区公立医疗机构负责“两病”人员用药集中采购，确保基层医疗机构用药配得上、开得出、不浪费。精准提供和配送药品，以镇卫生院、街道卫生服务中心、村卫生站为单位，设立“两病”药品保障专柜。执行长处方制度，实行“一方式”管理，按月或季度计算乡镇医疗卫生机构“两病”门诊用药需求量，由辖区公立医疗机构集中提供采购，按需分配至家庭医生，由家庭医生将“两病”患者用药送到家，解决患者拿药不便和车费比药费贵的问题。全面开展村卫生室、村医能力提升攻坚工作，配置场地，配优人员，实现村村有场地、有村医。〔完成时限：2022年5月底。责任单位：区医疗保障局，区卫生健康局〕

5.探索开展村医通，将村卫生室纳入“医保”协议管理。将符合条件的零售药店纳入“两病”门诊用药保障机构，支持患者凭处方在定点零售药店配药结算。按“有场地、有设备、有网络、有人员”的要求，完成全市重点民生实事项目工作中至少11个村卫生室纳入医保定点的工作。〔完成时限：2022年12月底。责任单位：区医疗保障局，区卫生健康局，区财政局〕

6.开通转诊“绿色”通道。按照“两病”分类干预原则，建立分级诊疗制度，制定全区“两病患者”绿色转诊流程，明确转诊条件及程序，建立基层首诊、基层轻症、县市重症的分级诊疗模式，促进各级各类医疗机构充分发挥自身功能，降低患者医药费，减轻患者负担，为患者提供连续、高效、便捷、经济的医疗卫生服务。〔完成时限：长期。责任单位：区卫生健康局〕

（五）打好基金监管“组合拳”行动

1.医疗保障部门定量管控医药费用，“两病”按人头付费试点，建立医保智能审核监控系统。2.卫生健康部门导入基本公共卫生管理系统慢病数据，实施“事前承诺、事中事后监管”机制，严禁重复配药、超量配药、虚假配药等违规行为。3.实施协议内容专项管理，将“两病”门诊用药情况纳入定点医疗机构、药店协议管理内容，坚持随机抽检，每年开展一次专项检查。4.实施医疗保障网格员协查监管制度，网格员协助医保经办机构对“两病”患者用药、医疗机构门诊用药情况进行监督。5.畅通监督举报渠道，对网格员举报属实者，予以奖励。6.建立与公安、市场监管、卫生健康等部门联合查处机制，对“两病”门诊虚假认定、虚假用药、贩卖药品等行为，从严从快查处并曝光。7.与纪委监委建立问责协作配合机制，对公职人员涉嫌违纪违法问题及时依法依规查处。〔完成时限：长期。责任单位：区医疗保障局，区纪委监委、区公安分局、区卫生健康局、区市场监管局、各镇（街道）〕

（六）扎实开展效能考核评估行动

1.定期开展“两病”门诊用药保障效能评价。建立智能化统计分析平台，坚持每季度统计分析“两病”门诊用药保障情况，每半年开展“两病”患者用药满意度调查，对享受门诊统筹、“两病”用药专项保障、门诊慢特病待遇政策的“两病”人群，分类做好待遇享受人数、报销费用、报销比例等统计，定期分析，及时解决出现的问题。〔完成时限：从2022年3月开始实施，长期。责任单位：区医疗保障局、区卫生健康局〕

2.加强目标绩效管理。区级有关部门（单位）按照工作职责，加强“两病”门诊用药保障专项行动目标任务过程监管，健全考核奖惩机制。强化家庭医生团队“两病”签约服务考核推进力度，切实提升工作实效。对家庭医生签约管理率低于60%的，不予资金补助；在60%—80%的，资金按50%予以补助；达到80%以上的，将医保每人每年50元、基本公共卫生每人每年10元资金兑现到位。〔完成时限：2022年10月底。责任单位：区医疗保障局、区卫生健康局〕

四、工作要求

（一）提高政治站位，强化组织领导

“两病”门诊用药保障专项行动是党中央、国务院确定的重大民生工程，区级有关部门（单位）、各镇（街道）、各医疗机构要高度重视、分工负责、协同推进，确保2022年11月底前取得实效。医疗保障部门负责“两病”门诊用药保障组织协调工作，卫生健康部门负责“两病”患者健康管理和药品合理使用工作，市场监管部门负责“两病”药品质量监管工作。

（二）强化工作评估，及时总结上报

区级有关部门（单位）在推进“两病”门诊用药保障示范城市工作中，要坚持每季度评估上报工作进展情况和存在的问题，工作中的重大问题或特色亮点工作要及时报区医疗保障局。